ECS Padres y Cuidadores - Formulario de Admisión de Recursos

1

Información del Padre / Cuidador

Cuéntenos sobre usted para que podamos personalizar su experiencia.

Nombre *

Apellido *

Correo Electrónico *

Número de Teléfono *

Mejor Horario para Contactarle

Idioma Preferido

Su Relación con el Niño * ¿Cómo se enteró de ECS?

2

Información del Niño / Dependiente

Cuéntenos sobre el niño o los niños que está criando.

💡 Solo necesita proporcionar el primer nombre y la inicial del apellido de su hijo para proteger su privacidad.

Nombre del Niño *

Inicial del Apellido

Fecha de Nacimiento del Niño *

Edad Actual del Niño

Identidad de Género del Niño

Número de Niños que Necesitan Ayuda

3

Información del Diagnóstico y Evaluación

Entender el diagnóstico de su hijo nos ayuda a conectarle con los recursos correctos.

¿Su Hijo Ha Recibido un Diagnóstico Formal? *

Sí – Diagnóstico Oficial Evaluación en Proceso Sospecha – Aún Sin Evaluar No – Buscando Evaluación

Tipo de Diagnóstico / Condición (Marque Todo lo que Aplica)

¿Qué Edad Tenía Su Hijo al Ser Diagnosticado?

¿Cuándo Se Dio el Diagnóstico?

¿Quién Proporcionó el Diagnóstico? (Marque Todo lo que Aplica)

Pediatra Psicólogo / Neuropsicólogo Psiquiatra Pediatra del Desarrollo Neurólogo Equipo de Evaluación Escolar Programa de Intervención Temprana Aún sin diagnóstico

Principales Desafíos de Su Hijo (Marque Todo lo que Aplica)

4

Programas y Servicios Actuales

Cuéntenos qué servicios está recibiendo su hijo actualmente.

¿Su Hijo Está Recibiendo Servicios Actualmente? *

Sí, actualmente inscrito En lista de espera Servicios terminados recientemente No – buscando servicios ahora

Servicios / Terapias Actuales (Marque Todo lo que Aplica)

Satisfacción General con los Servicios Actuales

Brechas en el Cuidado Actual (Marque Todo lo que Aplica)

No suficientes horas de terapia por semana Largas listas de espera para servicios No hay proveedores calificados en mi área Necesito más entrenamiento para padres Falta de apoyo en situaciones de crisis Planificación de transición (escuela → vida adulta) Los servicios no están coordinados entre sí Los proveedores no tienen competencia cultural

5

Servicios y Apoyo Necesarios

¿Qué necesita más su familia ahora mismo?

Servicios que Está Buscando (Marque Todo lo que Aplica) * Principales Barreras para Acceder a Servicios (Marque Todo lo que Aplica)

¿Qué Tan Urgente Es Su Necesidad?

6

Seguro Médico y Cobertura Financiera

Esto nos ayuda a conectarle con programas para los que su familia califica.

¿Su Hijo Tiene Seguro Médico? *

Sí No – Sin seguro Actualmente solicitando

Tipo de Seguro (Marque Todo lo que Aplica)

Medicaid (Gobierno / Estado) Plan de Atención Administrada Medicaid CHIP (Seguro Infantil del Estado) Medicare Seguro Privado / del Empleador Plan del Mercado / ACA Tricare / Seguro Militar Sin seguro

Programas de Exención de Medicaid — Si Está Inscrito

Innovations Waiver (DD / NC) TBI Waiver CAP-DA Waiver CAP-C Waiver (Niños) En lista de espera No inscrito en ninguna exención No estoy seguro – necesito ayuda

Otras Fuentes de Financiamiento (Marque Todo lo que Aplica)

Seguridad Social (SSI / SSDI) Subvenciones Estatales o Locales Financiamiento Sin Fines de Lucro Pagando completamente de mi bolsillo Crowdfunding / Apoyo Comunitario Sin financiamiento adicional

¿Las Dificultades Económicas Afectan el Acceso a Servicios?

Sí – un factor significativo Algo No – las finanzas están bien Prefiero no decir

7

Su Ubicación

Usamos su ubicación para conectarle con proveedores locales, eventos y recursos en su comunidad.

Ciudad *

Condado *

Código Postal *

Estado *

¿Cuánto Tiempo Lleva Viviendo en Esta Área?

¿Está Abierto a Servicios Virtuales / En Línea? *

Sí – Ambos, presencial y virtual Solo Virtual / En Línea Solo Presencial Sin Preferencia

8

Actividades e Intereses

Ayúdenos a conectar a su hijo y familia con programas y actividades comunitarias.

¿En Qué Actividades Está Interesado Su Hijo? (Marque Todo lo que Aplica) ¿En Qué Apoyo de ECS Está Más Interesado USTED? (Marque Todo lo que Aplica)

📚 Curso en Línea ECS Calma en el Caos 🎙 Webinar GRATIS de Manejo de Crisis ECS 👥 Grupo Comunidad ECS Plus (GRATIS) 📱 Acceso a la App de Miembro ECS 🎉 Eventos en Vivo y Encuentros 🤝 Coaching Individual para Padres 📋 Directorio de Recursos Locales 📧 Boletín y Actualizaciones de ECS ✅ ¡Todo lo Anterior!

9

Metas y Cualquier Otra Cosa que Desee Compartir

Este es su espacio. Cuéntenos lo que más importa a su familia ahora mismo.

¿Cuál Es Su Meta Principal para Su Hijo Ahora Mismo?

¿Cuál Ha Sido Su Mayor Desafío como Cuidador/a?

¿Hay Algo Más que Quiera que Sepamos sobre Su Familia?

¿Cómo Prefiere que ECS le dé Seguimiento?

📧 Correo Electrónico 📞 Llamada Telefónica 💬 Mensaje de Texto / SMS 📸 Facebook Messenger 📷 Instagram DM

🔒 Su Privacidad Importa: Toda la información de este formulario es estrictamente confidencial y se usa únicamente para conectar a su familia con recursos apropiados. ECS nunca venderá ni compartirá su información sin su consentimiento.

Al enviar este formulario, usted acepta nuestra Política de Privacidad y da su consentimiento para ser contactado por ECS.

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